Contexte socio-économique et sanitaire du Niger [1][2][3][4]

Contexte général

Les résultats du 4i^ème Recensement Général de la Population et de l’habitat 2012 estiment la population résidente totale du Niger à 17.138.707 habitants dont 8 518 818 hommes (49,7%) et 8 619 889 femmes (50,3 %). Elle a connu un taux d’accroissement intercensitaire de 3,9 %, entre 2001 et 2012, qui est l’un des plus élevés de la sous-région. Ce taux était de 3,1 % en 2001. La fécondité est passée de 7,1 en 2006 à 7,6 enfants par femme en 2012 avec une mortalité en baisse. Avec un tel rythme de croissance, la population du Niger doublerait en 18 ans, passant ainsi à 34 277 414 habitants en 2030. Le pays est subdivisé en 8 régions administratives, 71 départements et 266 communes dont 52 urbaines et 214 rurales [3].

La répartition spatiale de la population montre des disparités dans le peuplement des différentes régions et départements du pays. Ainsi, en 2012, les régions les plus peuplées sont celles de Zinder et Maradi avec respectivement 3 539 764 habitants (20,7 %) et 3 402 094 habitants (19,9%). Ces deux régions sont suivies de celle de Tahoua avec 3 328 365habitants, soit 19,4 %. Sur les 8 Régions du pays, ces dernières cumulent à elles seules près de 60 % de la population. Quant aux départements les plus peuplés, on note Dakoro et Magaria avec respectivement 3,7 % et 3,4 % de la population totale du pays. Les départements les moins peuplés sont les nouveaux départements créés en 2011 et celui de Bilma dont aucun n’atteint guère 1% de la population totale du pays.

Le RGP/H 2012 a révélé également des disparités régionales au niveau de la concentration de la population exprimée par la densité. Pour l’ensemble du pays, la densité moyenne est de 13,5 habitants/Km². Niamey, la capitale du Pays, est la région qui connaît la plus forte concentration avec 4026,9 habitants /Km² en 2012 et les régions les moins densément peuplées sont celles d’Agadez et Diffa avec 0,7 habitants /Km² et 3,8 habitants /Km² respectivement.

La répartition de la population selon le milieu de résidence fait ressortir un faible taux d’urbanisation de 16,2 %. Des disparités régionales existent également au niveau du taux d’urbanisation. Niamey, la grande métropole nationale est la plus urbanisée, avec un taux d’urbanisation de 95,2 %. Elle est suivie de la région d’Agadez dont le taux d’urbanisation est de 44,7 %. Les régions les moins urbanisées sont celles de Dosso et Tillabéry avec des taux d’urbanisation de 8,9 % et 6,3 % respectivement.

La structure par sexe et par âge de la population a révélé une supériorité numérique des femmes qui représentent 50,3 % de la population. Cette structure a également révélé une extrême jeunesse de la population avec un âge moyen de 20 ans et un âge médian de 15 ans. Ce qui signifie que la moitié de la population a 15 ans et moins. La répartition de la population par grands groupes d’âges montre également que 45,2 % de la population sont d’âges actifs, soit un rapport de dépendance de 121 %.

En examinant le rapport de masculinité, on constate, que les femmes sont les plus nombreuses avec une valeur de 99% au niveau national. Toutefois, en milieu urbain, avec un rapport de masculinité de 101, on constate une prédominance des hommes tandis qu’en milieu rural, ce sont les femmes qui prédominent avec un rapport de masculinité de 98.

Le rapport de décembre 2015 du PNUD a classé le Niger au 188éme rang sur les 188 pays, malgré de réels progrès enregistrés ces dernières années. Ainsi, la valeur de l’indice de développement humain (IDH) est passée de 0,257 en 2000 à 0,348 en 2014, restant toujours dans la catégorie des pays à faible développement humain [10]. Cette évolution de l’IDH est due à une meilleure amélioration des conditions de vie et de santé de notre population.

En effet, l’espérance de vie à la naissance qui mesure la capacité à vivre longtemps et en bonne santé est passée de 58,4 ans en 2013 à 61,4 ans à 2014; soit un gain de vie de trois ans en une année. Le PIB par tête quant à lui est passé de 873$ à 908$ malgré la forte croissance démographique annuelle (3,9% la plus élevée au monde) que connait notre pays. Il a aussi été relevé un revenu national brut par habitant de 908$ par habitant.

Par ailleurs, l’examen des caractéristiques socioculturelles de la population fait ressortir que l’Islam est de loin la religion majoritaire au Niger avec un effectif de 16 978 889 (soit 99,3% de la population résidente totale) en 2012. Ensuite viennent dans l’ordre décroissant la religion chrétienne qui compte 56856 adeptes (soit 0,3% de l’effectif total) et la religion animiste comptant 34 786 adeptes (0,2% de la population résidence). Les sans religion ne représentent que 0,1% de la population.

• Accès aux soins
  • Situation sanitaire

Le taux de couverture sanitaire par région varie entre 39% (Zinder) et 98% (Niamey) avec une moyenne nationale de 48.47%, en Décembre 2015, comme relevé dans le Tableau 1.

Tableau 1 :  taux de couverture sanitaire par région du Niger en 2015 [2]

• Mortalité maternelle et infantile

Grâce aux progrès spectaculaires réalisés entre 1990 et 2015 par les gouvernements africains, appuyés par leurs partenaires dans le domaine de la santé féminine, le taux de mortalité maternelle a diminué de 45 % en Afrique subsaharienne et de 59 % en Afrique du Nord. Néanmoins, il existe encore plusieurs facteurs de risques majeurs pour la santé des femmes. Ainsi, plus de 60 % des décès maternels dans le monde surviennent en Afrique avec, en 2015, 546 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en Afrique subsaharienne (contre 70 en Afrique du Nord), alors que la moyenne mondiale était de 216 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes, les pays développés ayant atteint une moyenne de 12 décès (OMS, 2015 : 17 et 20). Parmi les 18 pays du monde affichant les taux de mortalité maternelle les plus élevés (entre 500 et 1 100 décès), 16 se trouvent en Afrique (CEA et al., 2014 : 61). Les femmes pauvres, sans instruction et vivant dans des zones rurales isolées sont les plus exposées. Dans certains pays tels que la Guinée-Bissau, le Libéria, le Mali, le Niger, la Sierra Leone, la Somalie ou le Tchad, au moins une femme sur 25 meurt des suites de complications lors de l’accouchement ou la grossesse, et une proportion beaucoup plus importante de mères souffre de séquelles à long terme après avoir donné la vie (Carresco, 2015) [5].

De plus, Avec 51,2 %, l’Afrique subsaharienne abrite plus de la moitié des personnes affectées par des maladies non transmissibles au monde et présente le taux le plus élevé d’enfants non scolarisés, avec près d’une fille sur quatre et un garçon sur cinq en âge de fréquenter l’école primaire qui n’avaient jamais été à l’école ou avaient abandonné les études avant la fin du primaire.

Les raisons pour lesquelles les enfants ne fréquentent pas l’école varient, mais elles sont souvent liées à la pauvreté, à l’origine ethnique, à l’exclusion sociale, au lieu de vie (milieu rural ou taudis), à l’éloignement géographique, aux catastrophes naturelles, aux conflits armés, au manque d’infrastructures de base et à la mauvaise qualité de l’enseignement dispensé [5].

• Les structures de soins, les Ressources humaines, matérielles et financières du secteur de la santé au Niger

Le système sanitaire comprend trois types d’acteurs (public, privé, médecine traditionnelle) et  trois niveaux administratifs et de soins (niveau local de santé/district, niveau intermédiaire/région et niveau central/national). Selon le PDS 2011-2015, ce système connaît de nombreuses faiblesses qui entravent sa capacité à relever les défis majeurs que sont la recherche de l’équité, l’amélioration de la qualité et de l’efficience des services, la durabilité des actions, en particulier pour les couches les plus vulnérables et les plus pauvres de la population.

En matière d’approvisionnement et de distribution de médicaments, le Niger dispose d’une unité de production (ONPPC), de seize (16) centrales d’achats et d’un réseau de pharmacies publiques et privées (150) complété par des dépôts communautaires et villageois (89).

• structures de soins

Les ratios par catégorie de personnel sont parmi les plus faibles au monde. En Décembre 2015, on dénombrait [9]:

• Au niveau 3 (central): 1 hôpital national de référence, 12 centres nationaux de référence, 3 hôpitaux nationaux, 1 maternité nationale de référence, 4 centres de recherche ou d’appui
• Au niveau 2 (intermédiaire) : 7 centres de santé de la mère et de l’enfant, 6 centres hospitaliers régionaux (HD), 5 centres régionaux de transfusion sanguine (CRTS), 6 hôpitaux privés, 1 centre régional buccodentaire
• Au niveau  1 (périphérique) : 33 HD dont 30 fonctionnels, 913 centres de santé intégrés (CSI), 2516 cases de santé dont 73 non fonctionnelles.

Outre les structures publiques ci-dessus indiquées, gérées par le Ministère en charge de la santé publique, le système de santé comprend :

• les établissements publics de soins relevant d’autres administrations publiques (services de santé des armées, centres médico-sociaux de la CNSS) ;
• les établissements privés principalement orientés vers les activités curatives et concentrés dans les centres urbains. On dénombre 299 établissements privés dont:
  • 45 cliniques et polycliniques ;
  • 243 cabinets médicaux et salles de soins ;
  • 2 hôpitaux privés à but non lucratif : SOMAIR et COMINAK ;
  • 2 centres privés spécialisés en ophtalmologie et en traumatologie ;
  • 1 hôpital privé confessionnel de la SIM à Galmi.

• Ressources humaines

Tableau 2: Ratio du personnel de santé par région et par districts sanitaires – Niger – Décembre 2015 [2][3]

Tableau 3: Evolution du Personnel médical du public 2014 [1] [3] [9]

• Ressources matérielles Niger

Dans le cadre du PDS 2011-2015, l’analyse de la situation des ressources matérielles du système de santé fait ressortir les insuffisances majeures comme illustré dans les Tableaux x et y précédents.

Tableau 4: Situation des matériels techniques par districts sanitaires et par région au Niger -Décembre 2015 [2]

Tableau 5: Couverture en chaîne de froid par Districts Sanitaire et par région au Niger en 2015 [2]

• Ressources financières

La situation est caractérisée par :

1. Un sous-financement chronique du secteur malgré les efforts d’allocation réalisés ces dernières années : les Comptes nationaux de la santé (CNS) estiment la dépense globale de santé à 116,13 milliards de francs CFA en 2006, soit 8 965 FCFA ou environ 17 $ US par habitant. Ce niveau de dépense représente la moitié de celui estimé par « la commission macroéconomie et santé » mise en place par l’OMS en 2001 (34 $US par an et par habitant pour des interventions sanitaires essentielles) ;
2. La prépondérance des ménages dans le financement de la dépense globale de santé malgré la forte incidence de la pauvreté et l’extrême vulnérabilité de la population : 47,43% de la dépense nationale de santé en 2005 et 43,65% en 2006 ;
3. La quasi-inexistence de systèmes de protection sociale, 99% de la dépense des ménages en santé sont constitués de paiements directs ; la dépense de santé passant par la sécurité sociale et le système privé d’assurance maladie représente moins de 3% de la dépense globale de santé ;
4. Un financement public en hausse mais en deçà du niveau attendu : bien qu’assurant plus de la moitié de la dépense de santé, le financement des pouvoirs publics reste en deçà des engagements pris par l’Etat dans le cadre de la SRP et aux niveaux régional et international : la part de la santé dans le budget de l’Etat, bien qu’en hausse ces dernières années, est en dessous des 10% recommandés par l’OMS et encore plus éloignée des 15% de la Déclaration d’Abuja. Ceci est aggravé par un taux d’exécution ne dépassant que rarement les 80%.
5. Une tendance à la dépendance vis-à-vis de l’extérieur : la dépense de santé est dominée par l’aide publique au développement qui en a financé environ le tiers en 2005 et 2006 et 51% en 2007 selon la revue des dépenses publiques; parallèlement, les ressources internes n’ont contribué au  financement de la dépense globale de santé qu’à hauteur de 16 à 22% entre 2005 et 2007 ;
6. Une centralisation excessive de la gestion des ressources bien que bénéficiant en priorité au niveau périphérique et aux soins de santé de base : selon la revue des dépenses publiques, 85% des ressources sont gérées au niveau central alors qu’elles profitent à 83% au niveau régional et aux districts selon la RDP de 2007.
7. Le sous-financement du secteur est particulièrement manifeste pour les dépenses de médicaments/consommables, de prise en charge de la gratuité des soins et des coûts liés aux ressources humaines (cependant, le ratio masse salariale sur dépense de santé atteint le seuil du critère de convergence, 35%) ;
8. La gratuité introduite au Niger en 2006 couvre les soins aux enfants âgés de 0 à 5 ans, les césariennes, la planification familiale, les consultations prénatales et les cancers gynécologiques. Sa mise en œuvre a permis d’améliorer de façon significative certains indicateurs sanitaires et d’obtenir des résultats importants (taux de prévalence contraceptive qui passe de 5% en 2006 à 16,5%en 2009, taux d’utilisation des soins curatifs de 18% en 2006 à 45% en 2009, le taux de césarienne de 0,47% en 2006 à 1,5% en 2009).

Cependant, elle est confrontée à des difficultés majeures qui se résument à l’insuffisance de financement et au retard de remboursement des frais de la gratuité [10].

Ainsi, de 2006 à 2010, un montant global de 19,2 milliards de F CFA a été alloué par l’Etat (84,26%) et l’AFD (15,74%) au titre de la gratuité des soins. De 2006 à 2009, un remboursement de 9,5 milliards a été effectué dont 7,1 milliards par l’Etat soit 75% et 2,4 milliards par l’AFD soit 25%. Il faut noter qu’en plus de ce remboursement en espèce, les structures des soins ont bénéficié de plusieurs donations en nature (médicaments, Kits césariennes, kit CPN, contraceptifs …) provenant des partenaires techniques et financiers, néanmoins à la date du 31 Mai 2010, le total des factures impayées s’élève à 9,1 milliards de F.CFA.

• La faible mobilisation des fonds disponibles et la production des pièces justificatives dans les délais handicapent l’utilisation efficace et efficiente des ressources financières mises à la disposition du MSP et de ses services décentralisés.
  • Politique sanitaire du Niger

La politique de l’Etat du Niger est déclinée à travers le Plan de Développement Sanitaire (PDS) 2011 – 2015, adopté le 27 Janvier 2011, dans lequel on peut lire : « La situation sanitaire au Niger est marquée par une forte mortalité maternelle et infantile due à une faible performance du système de santé et à une couverture sanitaire insuffisante ».

Néanmoins, des progrès significatifs ont été enregistrés ces dernières années grâce à l’intensification des actions du Gouvernement Nigérien renforcées par l’accompagnement de ses partenaires techniques et financiers. Mais, tous ces efforts ne suffisent pas à atteindre les objectifs assignés en matière d’accès et de couverture sanitaire.

Pour cela,  « une plus grande mobilisation de tous les acteurs du secteur est nécessaire, notamment à travers une meilleure participation communautaire, un développement plus soutenu des initiatives privées, une amélioration de la gestion des services de santé, une implication effective des secteurs connexes » (PDS 2011 – 2015).

L’analyse de la situation du secteur santé au Niger conduit le Gouvernement à placer, au centre des préoccupations du PDS 2011-2015, la disponibilité permanente des moyens de fonctionnement, la question des ressources humaines et celle de la participation communautaire à la prise en charge de la santé, en vue de la satisfaction des besoins du malade, le renforcement de la santé de la mère et de l’enfant et l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) liés à la santé.

Notamment, à travers les Huit axes stratégiques du PDS 2011-2015 qui sont :

• l’extension de la couverture sanitaire ;
• le développement des services de la santé de la reproduction ;
• la dotation des structures sanitaires en ressources humaines compétentes et motivées selon les besoins ;
•  la disponibilité permanente en médicaments, vaccins, consommables, intrants alimentaires et thérapeutiques, réactifs, sang et dérivés;
• l’intensification de la lutte contre les maladies faisant l’objet de surveillance intégrée ;
• le renforcement de la gouvernance et du leadership à tous les niveaux du système de santé ;
• le développement des mécanismes de financement du secteur de la santé
• la promotion de la recherche en santé.

Le coût total du PDS pour la période 2011-2015 a été estimé à 1 101, 659 milliards FCFA, soit 220,33 milliards FCFA en moyenne annuelle. Ainsi, la dépense globale de santé par habitant passerait de 10 637 FCFA à 13 660 FCFA ou 21,2 $ US à 27,3 $ US. Elle restera inférieure au niveau recommandé par l’OMS pour prendre en charge les besoins essentiels de santé qui était de $34 par habitant en 2000 [2].

Il est admis que la pauvreté mène à un mauvais état de santé en limitant l’accès et l’utilisation des services : les pauvres consacrent en moyenne individuellement à la santé 1 439 FCFA, soit 2.3% de leur revenu, contre 8 018 FCFA pour les personnes plus aisées, soit 3.6% de leur revenu (Profil de la pauvreté issu de QUIBB : Questionnaire Unifié des Indicateurs de Bienêtre de Base 2005.). Cette disparité est accentuée par le poids écrasant que supportent les ménages dans le financement de la dépense globale de santé (47% selon les CNS 2005-2006).

Remarque : la synthèse a été réalisée à partir de données les plus complètes accessibles lors de la rédaction de cette synthèse (courant 2016). Entretemps, un nouveau plan développement santé (PDS 2017-2021) a été rédigé par le Gouvernement Nigérien. Les auteurs notent que certains chiffres ont légèrement évolué en 2019 mais le besoin global mis en lumière reste d’actualité.